CASO CLÍNICO 1

Os dejamos colgado el Caso Clínico número 1.

CASO CLÍNICO 1

RESPUESTA AL CASO:
Muchas gracias a todos por participar en este foro.
Nos encontramos ante una paciente compleja, como habéis comentado muchos, ya que tenemos varias dificultades a la hora de realizar el tratamiento. Por un lado la paciente está trasplantada, por lo que la paciente toma inmunosupresores y puede tener problemas de infección, así como en la coagulación. Por otro lado, es una paciente que toma bisfosfonatos orales.
En primer lugar, realizaremos interconsultas con los especialistas que la tratan para conocer su estado general y conocer la mayor información posible a la hora de tratarlas.
En cuanto al tratamiento dental, lo primero sería realizar las exodoncias del 2.4 y del 3.7. Para ello, pediremos pruebas de hemostasia por el problema renal, pero no será necesario retirar el antiagregante. En cuanto a los bisfosfonatos, como habéis comentado algunos no hay evidencia científica que apoye la conveniencia de retirar el fármaco y hay mucha controversia en este punto. Debe ser siempre el reumatólogo el que valore la conveniencia y tome la decisión de retirarlos o no, nunca debemos tomar la decisión nosotros. Cortaremos el puente de 2.4 al 2.7 por detrás de la corona del 2.4, y realizaremos las mismas teniendo en cuenta que deberemos dar profilaxis antibiótica por el estado de inmunosupresión. En cuanto al resto radicular del 2.7, no creemos que se deba realizar la exodoncia ya que está asintomático y lleva así años, está totalmente cubierto por hueso y sería necesario realizar una ostectomía muy amplia para su exodoncia.
En segundo lugar, se darán instrucciones de higiene oral y realizaremos un a profilaxis, para posteriormente realizar las obturaciones de 2.3 y 3.8.
Por último, tendríamos que valorar la rehabilitación protésica, que como habéis comentado muchos se puede realizar perfectamente con prótesis parciales. Deberíamos también valorar la posibilidad de colocar implantes ya que con bisfosfonatos orales no existe una contraindicación absoluta y se pueden realizar explicándole muy bien el riesgo al paciente, que firmará un consentimiento informado expresamente realizado para este punto.

52 Respuestas a CASO CLÍNICO 1

  1. Amparo Rodrigo dijo:

    Estamos ante una paciente que presenta distintas patologias a tener en cuenta, entre ellas la diabetes y la hipertensión. En cuanto a la medicación que toma es importante destacar que utiliza Bifosfonatos debido a la osteoporosis, Adiro (AAS) y el Coropres que tiene efecto vasodilatador, con lo que se haría imprescindible realizar una interconsulta para ver si se podria sustituir o suspender el tratamiento en el momento de realizar las extracciones de los restos radiculares. Como plan de tratamiento propondría la extracción de los restos radiculares (2.4 y 3.7), pidiendo un I.N.R, teniendo en cuenta la tensión arterial de la paciente (ya que también es hipertensa) y los niveles de glucosa la mañana de la extracción. Continuando el tratamiento con las obturaciones y valorar el 1.3 y 2.3 para la confección de una P.P.R, así como una P.P.R también en el maxilar inferior pues en el tercer cuadrante quedaría un tramo edéntulo demasiado extenso como para realizar puente, y en este caso, debido a la toma de bifosfonatos y la osteoporosis podria ser arriesgado la reposición con implantes, aunque tal vez se podria valorar pues en la orto no se observa una pérdida ósea importante.

  2. Ana Herrero dijo:

    Ya que estamos ante una paciente de 78 años la cual presenta HTA, diabetes tipo II y osteoporosis solo realizaría únicamente el tratamiento necesario ya que la paciente no refiere molestias.
    Por la mediación que toma (adiro y bifosfonatos) haría una interconsulta con su médico de cabecera explicándole el tratamiento que debemos realizarle, pero que no podemos hacerlo debido a la medicación actual. Proponiéndole sí puede disminuir la dosis de los bifosfonatos, cambiarlo por otro fármaco o suspendiéndolo temporalmente para que podamos realizar las exodoncias necesarias sin ningún problema.

    El tratamiento sería: extracción 2.4, levantar el puente 3.4-3.7 y extracción del 3.7, obturación 2.3.
    Realizaríamos las extracciones de los restos radiculares ya que en la analítica observamos que sí es posible. Daremos a la paciente cobertura antibiótica porque toma inmunosupresores.

  3. Sarai Fernández Fernández dijo:

    Se trata de una paciente que esta muy polimedicada y por ello puede tener muchas complicaciones por eso debemos extremar las medidas de precaución para tratarla.
    En primer lugar consultaríamos a su cardiólogo si es existe la posibilidad de suspender el tratamiento con adiro para poder realizar la exodoncia de los restos radiculares.
    En segundo lugar, consultaríamos con su médico para la posible suspensión del tratamiento con bonviva ya que al tomarlo durante 4 años es necesario suspenderlo durante 3 meses antes de la exodoncia y tras esta debemos esperar un mes y medio para volver a tomar bonviva.
    Plan de tratamiento:
    En la arcada superior realizaría la exodoncia de los restos radiculares y la confección de una prótesis parcial removible
    En la arcada inferior levantar el puente de 3.4 a 3.7 y la confección de una prótesis parcial removible

  4. Sergio Soriano dijo:

    Nos encontramos ante una paciente que está polimedicada, por lo que hay que tener en consideración una serie de aspectos. Para llevar a cabo la exodoncia de los restos radiculares, deberíamos consultar con el cardiólogo si existe la posibilidad de retirar el Adiro. Además toma Bonviva desde hace más de 3 años, por lo que se suspendería el mismo 3 meses antes de las exodoncias. Y hasta un mes y medio más tarde no se le volvería a administrar.
    Plan de tratamiento: realizamos la extracción de los restos radiculares y levantamos puente de 3.4-3.7, para extraer restos radiculares del 3.7. En la arcada superior trataríamos la caries del 2.3, además de valorar la posibilidad de colocación de P.P.R y en la arcada inferior, valorar tratamiento protésico.

  5. luis moreno dijo:

    Esta paciente es de riesgo ya que toma bifosfonatos,es diabética,toma AAS en cuyo caso deberíamos de preguntar a su médico las condiciones en las que deberíamos hacer el tratamiento odontológico deseado ajustándole las dosis de cada uno de ellos.Primero haremos una tartrectomia y daremos IHO ya que es necesartio mantener una higiene adecuada.
    El día de la intervención pediremos el INR e índice de glucosa para realizar las exodoncias del resto radicular del 24 y 37.Realizar las obturaciones necesarias y reponer los dientes ausentes con prótesis removible.

  6. Maria Hervás dijo:

    1. Debido a las patologías que presenta el paciente: HTA, diabetes mellitus tipo II y osteoporosis y el tratamiento que lleva el paciente, lo ideal sería ponerse en contaccto con el médico del paciente antes de realizar cualquier tratamiento. Y en cuanto a los inmunosupresores habría que dar profilaxis antibiótica en el caso de realizar extracciones.
    2. Teniendo en cuenta que la analítica es correcta y si en el día de las extracciones tanto la tensión arterial como los niveles de glucosa son estables, y bajo profilaxis antibiótica, podríamos realizar las extracciones.
    3. Instrucciones de higiene oral, extracción del 2.4, 3.7 y el puente debido a la movilidad, obturación de las caries presentes y P.P.R tanto superior como inferior.

  7. Saida Corma dijo:

    Paciente de 78 años, diabética controlada, toma inmunosupresores, antihipertensivos, antiagregantes y bisfosfonatos, a tener en cuenta a la hora de realizar el tratamiento.
    En la arcada superior se realizaría obturación del 2.3 y exodoncia del 2.4, previa consulta con su médico para suspender el tratamiento con bisfosfonatos y así a los 3 meses poder realizar la extracción. Bajo profilaxis antibiótica.
    Para reponer las piezas ausentes se realizaría un parcial de resina puesto que en la ortopantomografía se observa una pérdida ósea horizontal.
    En la arcada inferior, se obturará el 3.8. Se levantará el puente para la exodoncia del 3.7 y se le planteará un tratamiento protésico para reponer las piezas ausentes.
    También se le debe instruir en higiene y realizar una férula de descarga.

  8. Marta Gallego dijo:

    En primer lugar, hay que destacar las distintas patologías que presenta la
    paciente, como la diabetes, osteoporosis y la hipertensión arterial. Teniendo
    en cuenta los medicamentos que toma (Bifosfonatos, AAS y Coropres), sería
    conveniente realizar una interconsulta para ver si se podría sustituir o
    suspender el tratamiento en el momento de realizar las extracciones de los
    restos radiculares. Además de un I.N.R y los niveles de glucosa.
    En cuanto al plan de tratamiento, en la arcada superior se realizaría la
    exodoncia del resto radicular del 2.4 bajo profilaxis antibiótica.
    Y se procedería a la obturación del 2.3 y reposición de las piezas ausentes
    valorando una P.P.R. En la arcada inferior, se valorará la confección de una
    P.P.R o la reposición de las piezas ausentes con implantes según la pérdida
    ósea que presente.

  9. Ana Albero Barceló dijo:

    La paciente es una mujer de 78 años de edad con diversas patologías, pero con afectación en nuestro campo podemos destacar la diabetes mellitus tipo II, hipertensión arterial y osteoporosis. Además el hecho de haber sido trasplantada de riñón nos indica que va a estar inmunosuprimida. Entre la múltiple medicación que toma la paciente nos interesa: Rapamune (sirólimus) y Cell-cept (mofetil micofenolato) por ser inmunosupresores; el Aldomet (metildopa) y Carduran (doxazosina metilato) por ser un antihipertensivo; Adiro (AAS) por ser un antiagregante plaquetario; Coropres (carvedilol) por ser un β-bloqueante que produce vasodilatación; Bonviva (Ác. Ibandrónico) por ser un bifosfonato.

    En primer lugar habría que hacer una interconsulta con su médico habitual para que valore si puede cambiar, disminuir o suprimir el Adiro y el Coropres. Y también valorar si se puede suprimir el tratamiento con Binviva al menos durante 3 meses. Según la valoración de su médico y si pudiera cambiar la medicación habría tomar el INR antes de actuar para poder hacerlo con seguridad y también mediríamos antes de la intervención el nivel de glucosa y la tensión arterial. Por otro lado habría que dar profilaxis antibiótica con amoxicilina-clavulánico 2gr 1 hora antes de la intervención y 1gr 6 horas tras la dosis inicial.

    Como plan de tratamiento habría que exodonciar los dientes fracturados (2.4 y 3.7.) así como también el 3.8 por presentar caries en dicha pieza. Para poder quitar el 3.7 habría que levantar el puente del tercer cuadrante y solo dejaríamos la corona del 3.4. Tras obturar la caries del 2.3 confeccionaríamos un esquelético superior y otro inferior.

  10. Mª Pilar Rubio Fernández dijo:

    1. Como es una paciente con diabetes tipo II, miraremos si está controlada o no, es una paciente que toma Bifosfonatos y Adiro, por lo que tendremos que seguir unas pautas consultando a su médico.
    2. Al tomar Bifosfonatos (v.o) si queremos realizar las exodoncias de los restos radiculares, daremos antes una cobertura antibiótica (amoxi-clavulánico o clindamicina), realizaremos las exodoncias de la manera menos atraumática posible, favoreciendo el cierre por primera intención y le recomendaremos enjuagues de clorhexidina.
    Por la toma de Adiro consultaremos con su médico; si no quitamos el medicamento, podemos hacer la extracción cuidadosamente, pudiendo dar amchafribrín 3 días antes de la extracción, taponando bien el alveolo el día de la extracción con una gasa y amchafibrín y recetando enjuagues de amchafibrín 2 o 4 h tras la exodoncia.
    3. Plan de tratamiento
    – Como hay presencia de placa, instruiremos a la paciente en técnicas de higiene oral
    – Exodoncia de los restos radicualres del 2.4 y 3.7
    – Obturación del 2.3 y 3.8
    – Valorar la reposición de piezas ausentes mediante la colocación de una prótesis parcial removible superior y otra inferior(ya que al levantar el puente del tercer cuadrante, quedará un gran espacio edéntulo y la opción de colocar implantes no sería la adecuada ya que la paciente toma bifosfonatos)

  11. Santiago Navarro dijo:

    En primer lugar estoy de acuerdo con la ínterconsulta con su médico por dos motivos:
    -La hipoproteinemia deberá compensarse.
    -Estudiar retirar AAS antes de la intervención.
    Previo a la intervención realizar analítica de coagulación y tiempo de protombina(índice de Quick).Añadir qué el AAS no influye en el INR.Hay que pedir el CTX por la toma de bisfosfonatos.
    Imprescindible la cobertura antibiótica antes y después de la cirugía ya que es una paciente inmunodeprimida.Extremar la precaución en el control de la hemostasia durante la intervencion.
    -En cuanto al tratamiento dental estoy de acuerdo con mis compañeros, buscaría una solución protésica sin implantes.

  12. Sara de Renovales dijo:

    Se trata de una paciente de 78 años que presenta diabetes, hipertensión arterial y osteoporosis, patologías que van a afectar a la hora de tratarla. Debido a que toma inmunosupresores, bifosfonatos y antiagregantes se tendrá que realizar una posible interconsulta para suspender el tratamiento de bifosfonatos durante los meses pertinentes y bajo cobertura antibiótica. Antes de intervenir tomaríamos pruebas de glucosa, INR y tensión. El tratamiento odontológico que se podría realizar es extracción de los restos radiculares,2.4 y 3.7.Además realizariamos obturación del 2.3 y en las zonas donde encontramos piezas ausentes en la arcada inferior y superior se valoraría la colocación en ambos casos de una P.P.R.

  13. Alejandra Aparicio dijo:

    Se trata de una paciente de 78 años, que presenta diversas patologías como diabetes mellitus tipo II, hipertensión arterial y osteoporosis. Puesto que la paciente está medicada con múltiples fármacos, tanto inmunosupresores, como antihipertensivos, antiagregante plaquetario,β-bloqueante y bifosfonato; teniendo en cuenta esto, sería recomendable una interconsulta con su médico habitual, para ver si se pudiera cambiar o suspender el tratamiento con Adiro/Bonviva. Como plan de tratamiento, llevaría a cabo la exodoncia de los dientes fracturados (2.4 y 3.7.), pidiendo antes de este procedimiento el INR y los niveles de glucosa. Obturacion del 2.3 y 3.8. En el maxilar valorar la reposición de las piezas ausentes (P.P.R) En la arcada inferior, se valorará la confección de una P.P.R o la reposición de las piezas ausentes con implantes, valorando la pérdida ósea.

  14. María Guijarro Bermúdez dijo:

    1. Paciente de 78 años que presenta varias patologías entre las que podemos destacar la Diabetes Mellitus tipo 2 , la hipertensión y la osteoporosis .Tendremos en cuenta a la hora de realizar el tratamiento que la paciente toma múltiples fármacos.
    En primer lugar deberíamos consultar con su cardiólogo ,la posibilidad de retirar la medicación o suspenderla , durante el tratamiento. Y también valorar I.N.R y el control de los niveles de glusosa la mañana previa a la extracción y ademas, administrar antibioticos antes del tratamiento.

    2. Por lo que respecta a la extracción de los restos radiculares, lo primero que debemos hacer es retirar los bisfosfonatos(Bonviva) 3 meses antes de las exodoncias, y restablecer el tratamiento 1 mes y medio después de haber llevado a cabo la intervención. Debemos realizar la extracción ,siempre de la manera menos traumática posible, para evitar así posibles complicaciones.

    3.En relación al plan de tratamiento, puesto que la paciente se encuentra inmunodeprimida, le administraremos una profilaxis antibiótica ,previa a nuestro tratamiento , así como un detartraje e IHO, por el gran acumulo de placa que presenta.Valorar el tratamiento periodontontal, por la perdida ósea horizontal que apreciamos en la ortopantomografia.
    En el maxilar superior, realizaremos la exodoncia del RR(2.4) y la obturación estética en el 2.3. Para la reposición de las piezas ausentes , plantearía la posibilidad de colocar una prótesis parcial removible.
    En el maxilar inferior, en primer lugar retiraríamos el puente de 3.4-3.7, uno de los motivos de visita de la paciente, y a continuación ,procederíamos a la extracción de los restos radiculares del 3.7.
    Por la pérdida osea que presenta la paciente no llevaría a cabo la obturación del 3.8, sino que realizaría la exodondia y propondia un tratamiento con prótesis parcial removible.
    Descarto la posibilidad de colocar implantes, por estar recibiendo tratamiento con bisfonatos , la elevada edad de la paciente y su baja higiene oral.

  15. Marta Mas Lucas dijo:

    Importantisimo interconsulta con su medico para valorar la supresion o alteracion de la dosis de los medicamentos que toma la paciente. El tratamiento seria: obturaciones 2.3 y 3.8 por caries, exodoncias del 2.4 y 3.7( retirar el puente por pilar afectado) y PPR superior e inferior. El mismo dia y previo a la cirugia,importante: tomar la tension arterial, ver niveles de glucosa,analitica de coagulacion y tiempo de protombina y CTX(analizar el grado de remodelacion osea). No hay especialmente un tratamiento odontologico contraindicado en un diabetico adecuadamente compensado, hay que tener en cuenta el mayor riesgo de infección de este,por lo que conviene usar CLX y realizar cierre de alveolos mediante sutura, controlar la glucemia y asesoramiento sobre una adecuada higiene oral es asi mismo importante para reducir el riesgo de complicaciones orales. Toma AAS por lo que el cierre del alveolo y enjuagues con amchafibrin cada 6h durante 2 dias es una buena prevencion de hemorragia. Valorar suspension previa de la medicacion. Cobertura antibiotica antes y despues de la cirugia tanto por mayor riego de ifeccion debido a la diabetes como por la toma de inmunosupresores(paciente transplantado). Muy importante control optimo del dolor para reducir estres y ansiedad del paciente(motivo fundamental:hipertension). El dolor operatorio segrega catecolaminas endogenas que incrementan la presion sanguinea,asi pues tener muy en cuenta un uso adecuado de vasoconstrictores con numero de carpules limitado. Paciente toma BF via oral mas de 3 años por lo que al ser preciso un procedimiento urgente(exodoncia de diente movil) debe incluirse en el consentimiento informado la posibilidad de osteonecrosis y la aceptacion del mismo por parte del paciente.

  16. Juan Manuel Olivera dijo:

    Paciente con diabetes tipo II: lo primero es saber si está tratada y bien controlada, pediremos pruebas de nivel de glucemia.
    Medicada con Bifosfonatos y Adiro: por lo que tendremos que seguir un protocolo a la hora de tratarla, deberemos hacer interconsulta médico especialista.

    En cuanto a los Bifosfonatos (v.o) daremos antes una cobertura antibiótica (amoxi-clavulánico o clindamicina) antes de realizar las exodoncias de los restos radiculares.Lass exodoncias deberán realizarse de la forma más atraumática posible, intentando el cierre por primera intención y posteriormente recetaremos enjuagues de con colutorio con clorhexidina 3 veces/día.
    Al estar medicada de forma crónica con Adiro consultaremos con su médico. En caso de que no se pueda quitar unos días haremos la extracción lo más atraumática posible, pudiendo administrar amchafribrín con gasas post-extracción taponando bien el alveolo, recetando enjuagues de amchafibrín de 2 a 4 hs tras la exodoncia.

    Plan de tratamiento

    • Para eliminar la placa, daremos a la paciente IHO (cepillado correcto, uso de seda dental, colutorio, etc)

    • Realizar Obturación estética del 2.3 y 3.8

    • Exodoncia de los restos radiculares del 2.4 y 3.7

    • Valorar la reposición de piezas ausentes mediante la colocación de una prótesis parcial removible superior y otra inferior en un primer momento. Al tomar Bisfosfonatos V.O hace 4 años no es recomendable la colocación de implantes, pero en caso de que deje de tomarlos se puede valorar a la larga la colocación de los mismos.

  17. Pau Flores Martí dijo:

    El caso descrito trata de una paciente de 78 años de edad con diversas patologías, pero a destacar la diabetes mellitus tipo II, osteoporosis e hipertensión arterial. Cabe señalar que la pacientemsido trasplantada de riñón, hecho que nos indica que será inmunosuprimida.

    Instrucciones previas al tratamiento odontológico:

    1. Hacer una interconsulta con su médico para valorar la posibilidad de cambiar, disminuir o suprimir el Adiro y el Coropres. Valorar también, si se puede suprimir el tratamiento con Bonviva al menos durante 3 meses.

    2. Tomar el INR, nivel de glucosa y la tensión arterial antes de realizar el tratamiento odontológico para poder actuar con seguridad.

    3. Profilaxis antibiótica con amoxicilina-clavulánico 2gr 1 hora antes de la intervención y 1gr 6 horas tras la dosis inicial.

    Tratamiento odontológico:

    1- Exodoncia de los restos radiculares (2.4 y 3.7.) así como también el 3.8 por presentar caries en dicha pieza.
    2- Obturar la caries del 2.3
    3- Valorar la reposición de las piezas ausentes en la arcada superior e inferior con P.P.R

  18. Cristian Subirats Roig dijo:

    Nos encontramos con una mujer de 78 años de edad con múltiples patologías.Podemos destacar la diabetes mellitus tipo II, hipertensión arterial y osteoporosis por ser las patologías que pueden afectar en nuestros tratamientos. Ademas debemos tener en cuenta que es una paciente inmunosuprimida

    Consideraciones previas:

    En primer lugar deberíamos consultar con su médico habitual para que valore la posibilidad de modificar el tratamiento con Adiro y el Coropres. También deberíamos valorar la eliminación del tratamiento con Bonviva al menos durante 3 meses.
    Pedir el INR del paciente antes de intervenir para poder hacerlo con seguridad y previamente a la intervención mediríamos la glucemia y la tensión arterial.
    Por otro lado habría que dar profilaxis antibiótica con amoxicilina-clavulánico 2gr 1 hora antes de la intervención y 1gr 6 horas tras la dosis inicial.

    Plan de tratamiento:

    Exodonciar los restos radiculares (2.4 y 3.7.) así como también el 3.8 por presentar caries en dicha pieza.
    Obturar caries del 2.3
    Valorar la reposición de las ausencias con prótesis parcial removible.

  19. Sandra Rodríguez Martínez dijo:

    En primer lugar deberemos medir la glucemia y la presión arterial en clínica para ver si ambos parámetros están bien controlados con la toma de la medicación correspondiente. Nos interesaremos por el cumplimiento de la toma de medicación por el hipotiroidismo.
    La paciente toma inmunosupresores y bifosfonatos, dos grupos de medicamentos que requieren especial atención. Los inmunosupresores van a favorecer la aparición de infecciones en estos pacientes y los bifosfonatos pueden dar lugar a una mala cicatrización del hueso en caso de exodoncias y una posterior sobreinfección. Es por ello que la paciente es una firma candidata a la toma de profilaxis antibiótica, 600gr de clindamicina 1 hora antes del prodecimiento, y posteriormente durante una semana rhodogil(espiramicina-metronidazol 750.000 UI/125 mg), ya que la amoxicilina-clavulánico puede interferir con el micofenolato de mofetilo.
    Si la paciente tiene la diabetes y la hipertensión controlada, procederemos a realizar el tratamiento, si no, deberemos postponerlo y según el grado de descompensación realizar una interconsulta con su médico.
    En primer lugar, debido a la presencia de placa, se realizará la fase higiénica, realizando un detartraje supregingival y un cuidadoso RAR en caso de ser necesario. Se darán IHO y se citará a la paciente en 2-3 días, recetando enjuagues con clorhexidina 0.12% e indicando la toma de profilaxis antibiótica 1 hora antes.
    En la siguiente sesión se cortarán los pónticos del puente 3.4-37 y se realizará una cuidadosa exodoncia de los restos radiculares de 3.7, 2.4 y del resto radicular superior. Se tomarán las adecuadas medidas hemostáticas (enjuagues con ampolla de amchafibrin, esponjas de fibrina, presión con gasa durante 30 minutos…) y se citará para revisión a los 3 días,a la semana y a los 15 días (se prescribirá el uso de antibióticos (rhodogil) durante una semana y de enjuagues con clorhexidina).
    Posteriormente se realizará el tratamiento operatorio y se valorará la reposición de los dientes perdidos con prótesis removible.

  20. Alberto Pérez Daroqui dijo:

    El paciente de 78 años, presenta HTA, diabetes tipo II y osteoporosis ,no refiere molestias.
    El paciente toma adiro y bifosfonatos, haría una consulta con su médico explicándole el tratamiento, ya que esta contraindicada las extracciones debido a la medicación. Consultamos al médico si podemos reducir la dosis de los bifosfonatos, ,modificando el fármaco o suspendiéndolo temporalmente para realizar las extracción del 2.4 y 3.7( Realizaríamos las extracciones de los restos radiculares, ya que la analítica no lo contradice),obturar el 2.3 y levantar puente de 3.4 al 3.7. Recetamos al paciente antibióticos por que toma inmunosupresores.

  21. Fernando Bover Ramos dijo:

    Mujer de 78 años con diversas patologías; algunas de ellas pueden condicionar nuestro tratamiento. Importante la diabetes mellitus tipo II, hipertensión y osteoporosis. Debido al trasplante de riñón va a estar inmunosuprimida.
    En primer lugar habría que hacer una interconsulta con su cardiólogo para que valore si puede cambiar, disminuir o suprimir el Adiro y el Coropres. Y suprimir el tratamiento con Bonviva al menos durante 3 meses. Antes de la intervención habría tomar el INR y también mediríamos el nivel de glucosa en sangre y la tensión arterial. Habría que dar profilaxis antibiótica con amoxicilina-clavulánico 2gr 1 hora antes de la intervención.
    Plan de tratamiento: Tartrectomia. Exodoncia de los dientes fracturados (2.4 y 3.7.) El 2.3 lo obturariamos y también el 3.8 intentariamos restaurarlo, porque aunque sea un cordal, es mejor ser lo menos agresivos posibles. En el tercer cuadrante solo dejaríamos la corona del 3.4. confeccionaríamos un esquelético inferior y un parcial de resina superior. Dar a la paciente instrucciones de igiene oral.

  22. Sofía Folguera Ferrairó dijo:

    En este caso la paciente es de avazada edad, está médicamente comprometida y tiene enfermedades sistémicas de importancia (hipertensión, hipotiroidismo, diabetes tipo II, trasplante de riñón y osteoporosis). Previo al tratamiento habría que considerar: interconsulta con su médico, dar profilaxis antibiótica (tanto por la inmunosupresión como por la diabetes y el hipotiroidismo, en los que el riesgo de infección es elevado), citar a la paciente por las mañanas y en citas cortas, recomendado continuar con su medicación hipoglucemiante y con una ingesta adecuada, y procurar que las citar sean cortas. Antes de comenzar el tratamiento habría que tomarle la tensión y la glucosa para comprobar si están controladas.
    Se observan restos radiculares de 2.4, 2.7, 3.7 y 4.5 (solo presente el ápice). Teniendo en cuenta que la paciente toma bisfosfonatos orales (Bonviva) y que los restos de 2.4 y 3.7 es probable que provoquen patología, pero que los restos del 2.7 y 4.5 no y que además están más incluidos (requerirían osteoctomía), sería recomendable extraer solamente el 2.4 y 3.7 con un adecuado control de la hemostasia + sutura, y dejar los restos de 2.7 y 4.5, con revisiones periódicas. A no ser que lo diga su médico, no sería necesario suspender su medicación habitual para realizar las exodoncias.
    El plan de tratamiento sería: tartrectomía supragingival + IHO, cortar puente 3.4-3.7 (dejando a ser posible la corona del 3.4), extracción restos radiculares 2.4 y 3.7, obturación estética de 2.3 y 4.8 y reposición protésica de los espacios edéntulos con prótesis parcial removible.

  23. Sara Serra dijo:

    Se trata de una paciente mujer de 78 años de edad con varias patologías, pero a destacar presenta diabetes mellitus tipo II, HTA, osteoporosis, trasplante de riñón (inmunosuprimida). En cuanto a la medicación destacar que toma Adiro (AAS) , Bonviva (Ác. Ibandrónico) y medicación para el control de la HTA.
    En primer lugar se debe de hacer una interconsulta con su médico habitual para valorar la supresión de Adiro y Bonviva.
    Antes de llevar a cabo el tratamiento odontológico es necesario pedir el INR, tensión arterial y el nivel de glucosa. Además dar profilaxis antibiótica antes y después de la intervención ya que se trata de un paciente inmunosuprimido y más propenso a las infecciones.
    Plan de tratamiento:
    -IHO y tartrectomía para mantener una higiene adecuada
    – Levantar el puente de 3.4-3.7 y exodoncia de restos radiculares 2.4 y 3.7, así como también del 3.8 por la presencia de caries. Llevar a cabo las exodoncias habiendo retirado previamente el Adiro. Éstas pueden realizarse con anestesia local con vasoconstrictor ya que la HTA está controlada bajo medicación
    -Obturación de la caries 2.3
    -Confección de esquelético superior e inferior debido a la ausencia de múltiples dientes y contraindicación de implantes ya que toma bifosfonatos

  24. Daniel Folgado dijo:

    Nos encontramos ante una paciente que toma mucha medicación por lo cual no podremos hacer ningún tratamiento antes de consultar con su médico de cabecera. Deberemos consultar si podemos retirar Adiro y Bonviva. Como además es diabética el día de las exodoncias daremos profilaxis antibiótica una hora antes de la intervención y tomaremos el INR.
    Tratamiento: Exodoncia de restos radiculares, levantar puente de 3-4-3.7 y exodoncia de 3.7. Valorar la colocación de prótesis tanto superior como inferior, previas instrucciones de higiene oral. Tratamiento de las caries en 2.3 (Valorar posible endodoncia) y 3.8.

  25. Belén Buenrostro Valverde dijo:

    Nos encontramos ante una paciente de 78 años con diferentes patologías para las cuales toma varios medicamentos, entre ellos anticoagulantes (Adiro) y bisfosfonatos (Bonviva).
    Por ello, en primer lugar haría una interconsulta con su cardiólogo para ver si se puede suspender o disminuir la dosis de Adiro y con su médico para ver si se puede eliminar el tratamiento con Bonviva durante 3 meses antes de la exodoncia de los restos radiculares.
    Antes de extraer los restos radiculares realizaría el INR, la glucemia, le tomaría la tensión y realizaría la exodoncia bajo cobertura antibiótica.
    Plan de tratamiento:
    En el maxilar superior: exodoncia del 2.4 (resto radicular), obturación del 2.3 (antes haría una periapical para ver la extensión de la caries y en caso de que llegara a pulpa haría una endodoncia) y rehabilitación protésica con Prótesis Parcial Removible.
    En el maxilar inferior: levantar el puente de 3.4 a 3.7, exodoncia del resto radicular de 3.7 y rehabilitación con prótesis parcial removible.

  26. Marta Mas dijo:

    Importantísimo interconsulta con su medico para valorar la supresión o alteración de la dosis de los medicamentos que toma la paciente. El tratamiento seria: obturación 2.3 y 3.8 por caries, exodoncias del 2.4 y 3.7(retirar el puente por pilar afectado) y PPR superior e inferior.
    El mismo día y previo a la cirugía, importante: tomar la tensión arterial, ver niveles de glucosa, analítica de coagulación y tiempo de protombina y CTX(analizar el grado de remodelación ósea).
    No hay especialmente un tratamiento odontológico contraindicado en un diabético adecuadamente compensado. Hay que tener en cuenta el mayor riesgo de infección de este, por lo que conviene usar CLX y realizar cierre de alveolos mediante sutura, controlar la glucemia y asesoramiento sobre una adecuada higiene oral es así mismo importante para reducir el riesgo de complicaciones orales.
    Toma AAS por lo que el cierre del alveolo y enjuagues con amchafibrin cada 6h durante 2 días es una buena prevención de hemorragia. Valorar suspensión previa de la medicación.
    Cobertura antibiótica antes y después de la cirugía tanto por mayor riesgo de infección debido a la diabetes como por la toma de inmunosupresores(paciente trasplantado). Muy importante control optimo del dolor para reducir estrés y ansiedad del paciente(motivo fundamental: hipertensión). El dolor operatorio segrega catecolaminas endógenas que incrementa la presión sanguínea, así pues tener muy en cuenta un uso adecuado de vasoconstrictores con numero de carpules limitado!.
    Paciente toma BF via oral mas de 3 años por lo que al ser preciso un procedimiento urgente( exodoncia de diente móvil) debe incluirse en el consentimiento informado la posibilidad de osteonecrosis y la aceptación del mismo por parte del paciente.

  27. Ana Fuente Máinez dijo:

    Las medidas que deberíamos tomar ante cualquier tratamiento en esta paciente debido a su patología sistémica y medicación (antiagregantes, bisfosfonatos, inmunosupresores, antihipertensivos…) deben ser:
    – Ante exodoncias, deberemos pedir interconsulta con médico especialista por si pudiese retirar los bisfosfonatos y esperar unos meses antes de realizar las extracciones. Siempre bajo profilaxis antibiótica por su inmunosupresión. No será necesario retirar el antiplaquetario ya que presenta un número adecuado de plaquetas en la analítica, pero deberemos controlar hemorragia con medidas locales.
    – Antes de comenzar cualquier procedimiento deberemos medir la glucemia y la presión arterial para ver si está controlada.
    Plan de tratamiento:
    1. Motivación e instrucciones en higiene oral.
    2. Obturación caries 2.3 y 3.8 (recomendable tratamiento conservador del 3.8 frente a exodoncia por su tratamiento con bisfosfonatos)
    3. Levantar prótesis fija del tercer cuadrante y exodoncia de los restos radiculares del 3.7 y 2.4 (con las medidas anteriormente comentadas).
    4. Tratamiento con PPR en arcada superior e inferior para reposición de los dientes ausentes.

  28. Gemma Prats dijo:

    Realizar interconsulta con su médico para valorar la suspensión de Bonviva y Adiro (la analítica muestra un correcto número de plaquetas por lo que no se debería suspender el tratamiento antiplaquetario). Medir la glucemia y la tensión arterial antes de comenzar cualquier tratamiento y dar profilaxis antibiótica por su alto riesgo de infección debido a su medicación inmunosupresora antes y después de las extracciones de los restos radiculares.
    Plan de tratamiento: Instrucciones de higiene oral, obturación 2.3 y 3.8, exodoncia resto radicular 2.4, levantar puente 3.3-3.7, extracción restos radiculares 3.7 y prótesis parcial removible superior e inferior. No valorar la colocación de implantes porque la paciente toma bifosfonatos.

  29. Gonzalo Pérez López dijo:

    Lo más importante de este caso es: La diabetes tipo II, la hipertensión, y la toma de bifosfonatos y Adiro. Debemos saber si tanto la diabetes como la hipertensión están controladas y actuar en consecuencia. Para ello pediremos una interconsulta con su médico especialista.
    Es necesario realizar una serie de exodoncias, pero el paciente ha tomado bifosfonatos dese hace 4 años vía oral, por lo que intentaremos ser lo más atraumáticos posibles, dando antibióticos previo al tratamiento y enjuagues de clorhexidina 3 veces/día tras la operatoria. Será necesario tener disponible métodos de coagulación para frenar la posible hemorragia que pueda causar la toma de Adiro, así como recetar enjuages de amchafibrín tras la exodoncia.

    El plan de tratamiento a seguir será:
    – Limpieza oral.
    – Obturaciones del 3.8 y 2.3.
    – Exodoncia de 2.4 y 3.7.
    – Prótesis removible superior e inferior.

  30. Se trata de una paciente mujer de 78 años de edad polimedicada donde destacamos la diabetes mellitus tipo II, hipertensión arterial y osteoporosis como enfermedades que pueden repercutir en nuestro campo. Además es una paciente inmunosuprimida (transplante) . Entre todos los fármacos destacamos: Rapamune (sirólimus) y Cell-cept (mofetil micofenolato) que son inmunosupresores; el Aldomet (metildopa) y Carduran (doxazosina metilato) que son antihipertensivos; Adiro (AAS) que es un antiagregante plaquetario; Coropres (carvedilol) que es un β-bloqueante que produce vasodilatación; Bonviva (Ác. Ibandrónico) que es un bifosfonato.

    1. Al ser una paciente polimedicada con diabetes tipo II, inmunodeprimida y con tratamiento de bifosfonatos , lo primero que deberíamos hacer sería comunicarnos con su médico para ver si las patologías están controladas y ver si ciertos fármacos podrían ser suspendidos ( bisfosfonatos eliminar durante 3 meses), sustituidos por otros , o al menos reducir la dosis de éstos durante cierto tiempo ( Adiro). Seguiremos siempre las pautas que nos comunique el médico.

    2. La toma de bifosfonatos supone que, para realizar las exodoncias de los restos radiculares, debemos dar una cobertura antibiótica previa ( amixicilina-clavulánico , clindamicina). Además, deberemos actuar de manera cuidadosa, favoreciendo el cierre por primera intención.
    Como ya habremos hablado con su médico, si recomienda no quitar el Adiro, podemos hacer las extracciones dando 3 días antes de la consulta amchafibrín y 2 horas tras la exodoncia.

    3. Plan de tratamiento
    – Tartrectomía más IHO
    – Exodoncia de restos radiculares 2.4 y 3.7 ( levantar puente)
    – Obturación del 2.3 y 3.8
    – Valorar tratamiento prostodóncico en ambas arcadas ( PPR) ya que los implantes no están indicados en pacientes que tomas bifosfonatos

  31. Esperanza Sanjuán Pérez dijo:

    Puesto que se trata de una paciente de 78 años que presenta diferentes patologías deberemos tomar precauciones al tratarla para no crear complicaciones debido a la medicación que toma.
    El tratamiento necesario sería: la extracción de los restos radiculares 2.4 y 3.7, el levantamiento del puente y la obturación de las caries presentes, así como instrucciones de higiene oral y la reposición de las piezas ausentes mediante prótesis parcial removible puesto que la opción de colocar implantes no sería la adecuada ya que la paciente toma bifosfonatos.
    Deberíamos realizar una interconsulta con su médico explicándole el tratamiento que vamos a realizarle, para valorar si se puede disminuir o suprimir la dosis de Adiro y Coropres, así como la supresión de los bifosfonatos ( bonviva) 3 meses antes de las extracciones debido al alto riesgo de osteonecrosis volviéndolos a suministrar un mes y medio después de éstas.
    Previo a la intervención deberemos tomar la tensión arterial de la paciente, puesto que sufre HTA, el nivel de glucosa para saber si la diabetes está controlada, realizando también INR Y CTX.
    Antes del procedimiento daremos profilaxis antibiótica puesto que la paciente toma inmunosupresores.

  32. Andrés Álvarez Nölting dijo:

    Paciente de 78 años; padece HTA, diabetes mellitus tipo II, polimedicada. Consecuentemente nos encontramos ante una paciente en la que hay varios factores que afectaran al tratamiento odontológico que se le realizará. Debido a la toma de bifosfonatos, a la inmunosupresión y a el AAS hay que realizar una interconsulta previa a nuestro tratamiento. Intentaría retirar los bifosfonatos y el AAS (interconsulta con su médico) el tiempo pertinente para poder realizar las exodoncias de los restos radiculares de 2.4 y 3.7. Realizaría también cobertura antibiótica previa a las exodoncias ya que esta inmunodeprimida y tomariamos los valores de INR, glucosa y tensión. Después de las exodoncias realizaría la obturación de 2.3. Eliminaría la prótesis fija del tercer cuadrante y repondría los tramos edéntulos con PPR. Además de dar a la paciente I.H.O.

  33. Marta Conca dijo:

    Antes de realizar cualquier tratamiento a este paciente lo esencial seria realizar una interconsulta con su medico para ver en que situación se encuentra el paciente. Tiene diversas enfermedades de relevancia en el ambito odontológico como son la Diabetes Mellitus tipo II, la osteoporosis y la hipertension arterial. Controlaremos antes de la intervencion la HTA, los niveles de glucosa controlados y realizaremos INR y CTX.
    En la interconsulta que realicemos con su medico deberiamos plantearle nuestro plan de tratamiento considerando si se puede suprimir o disminuir la dosis de Adiro, Coropress y Bonviva ( por el riesgo de osteonecrosis ). Retirandolo 3 meses antes de la intervencion y volviendo a suministrarlo 1 mes y medio despues.
    Daremos profilaxis antibiotica amoxicilina/clavulánico 2gr 1 hora antes de la intervención.

    El tratamiento consistiria en :
    – extracción de los restos radiculares 2.4 y 3.7
    – levantar el puente
    – obturación de las caries presentes
    – instrucciones de higiene oral
    – reposición de las piezas ausentes con PPR.

  34. Julio Talaván Serna dijo:

    Paciente ASA-III pluripatológico: trasplante renal con parámetros de función renal estables (urea-creatinina-iones) a expensas de tratamiento diurético; Dislipémica; HTA en tratamiento con 4 fármacos, y DM: probablemente factores causantes y agravantes del deterioro renal que padece la paciente. Vasculopatía (colitis isquémica), causada por los múltiples factores de riesgo vascular: DM, HTA, nefropatía y DL., por lo que requiere medicación antiagregante (AAS). Osteoporosis en tratamiento con bifosfonatos. Inmunosuprimida a expensas de la medicación requerida para el trasplante renal (micofenolato y sirolimus) y por la propia diabetes. Hipotiroidea en tratamiento con levotiroxina. Anemia crónica discreta (Hb: 11,2, secundaria probablemente a su nefropatía y al deterioro medular asociado a la edad e inmunoterapia.

    Plan: que acuda a nuestra consulta siempre con la medicación cumplimentada VO, salvo que requiera de técnicas de A. general/sedación profunda; en estos casos: en ayunas completas de al menos 8 horas). Cifras de glucemia y TA. en rango. Valorar el uso de AAS y dosis (si es a dosis de 300 mg./24 h. debería reducirse a 100 mg. al menos 5 días antes de la intervención, si por contra toma de 100 mg./ 24 h. pueden realizarse procedimientos quirúrgicos sin problema estando contraindicado en cualquier caso la retirada total del AAS). Es recomendable el uso de anestésicos sin vasoconstrictor, por la vasculopatía de de la paciente y a consecuencia de su HTA severa (controlada con 4 fármacos y su nefropatía de base). Profilaxis antibiótica: una semana con antibiótico (amoxi-clavulánico/8 h. 500 mg.) + profilaxis con amoxicilina 2 g. VO. o clindamicina 600 mg. 1 h. en día de la intervención, (sin requerir ajuste de dosis por presentar función renal estable) previo a intervención quirúrgica o procedimientos potencialmente invasivos por su condición de inmunosupresión (trasplante renal y DM), además de para evitar las complicaciones óseas secundarias a la toma de bifosfonatos (evitar lesionar en exceso tejido óseo)

    A realizar: 1º sesión: detartraje y limpieza (tras tratamiento antibiótico, ya comentado) y exodoncia 2.4 y 3.7 (levantar puente). 2º sesión: restaurar caries en 2.8 y 3.8. A valorar tratamiento protésico posterior (no implantes).

  35. José Pérez Escrig dijo:

    Paciente de elevada edad, polimedicada, y con diversas patologías a tener en cuenta, como son la diabetes mellitus tipo II, hipertensión arterial y osteoporosis. También cabe destacar el hecho de que se le realizó un transplante de riñón está, por tanto, en tratamiento con inmunosupresores.
    Para cualquier tto cruento se realizará hacer una interconsulta con su médico habitual para que valore si puede retirar o sustituir el Adiro (antiagregante) y el Coropres (vasodilatador). Monitorizar a lpaciente, tomando el INR antes de actuar (hipertenso), la TA y el nivel de glucosa. El tratamiento se realizará bajo profilaxis antibiótica.
    Empezaremos el tratamiento eliminando la abundante placa que tiene la paciente, realizando a su vez una valoración periodontal de los dientes y un tratamiento si precisa, para disminuir el número de bacterias en la cavidad oral.
    Se levantará el puente del tercer cuadrante (dejando coronado el 14,) y se reaizará la exodoncia del 3.7, 3.8, 2.4. Tener en cuenta para esto que la paciente toma bisfosfonatos (bondiva) desde hace 4 años, por tanto deberemos extramar las precauciones y realizar una interconsulta con su médico para ver si se puede interrumpir el tratamiento durante 3 meses (se retomará cuando la cicatrización se haya producido)
    Realizaremos la obturación del 23 y devolver la anatomía a los dientes desgastados del sector anterior (técnica de vailatti). Tras obturar la caries del 2.3.
    Esquelético superior y valorar en la arcada inferiór la colocación de implantes para reposición de piezas (ya se ha realizado la interconsulta por la toma de bisfosfonatos)

  36. Leticia Bagán dijo:

    Nos encontramos ante una paciente medicamente comprometida, con numerosas patologías sistémicas, por lo que deberemos de tener especial atención a la hora de realizar los tratamientos odontológicos necesarios.
    Tras observar la analítica aportada comprobamos que la paciente se encuentra estable, aunque deberemos tener una serie de controles específicos durante los tratamientos que se le efectuarán para evitar posibles complicaciones perioperatorias.
    Como plan de tratamiento, se propone realizar una tartrectomia y daremos instrucciones de higiene oral ya que es necesario obtener un buen control de placa, asimismo es muy importante instruir al paciente en una buena higiene oral.
    En segundo lugar, levantaríamos el puente para proceder a efectuar las extracciones del 3.7 ( resto radicular), del 2.4 ( resto radicular) y por último del 2.7 teniendo precaución ya que se trata de un resto radicular incluido en el hueso maxilar.
    Se trata de un paciente antiagregado, aunque no se indica la dosis, si esta no supera los 100-325 mg/ día, el riesgo de sangrado sería mínimo en exodoncias no complicadas de 1-3 dientes, por lo que no sería necesario suspender el tratamiento, aunque siempre es recomendable ponerse en contacto con su hematólogo. También se encuentra bajo medicación de bifosfonatos orales más de tres años, por lo que existe un riesgo de osteonecrosis, pero no existe actualmente ninguna evidencia científica que justifique la suspensión del fármaco antes de las extracciones. En todo caso, tal y como ocurría anteriormente es muy importante la interconsulta médica, por lo que nos dirigiríamos a su reumatólogo para valorar la posible retirada del tratamiento, si él así lo considera. En cualquier caso siempre es muy importante informar adecuadamente y por escrito al paciente del posible riesgo de osteonecrosis maxilar. A la hora de realizar las exodoncias, siempre procuraremos no realizar procedimientos invasivos ni de larga duración, tomaremos la tensión arterial antes de efectuar la cirugía, y deberemos realizar medidas locales de hemostasia, tales como ( ac. Tranexánico, clorhexidina…) Al tratarse de un paciente trasplantado presenta una alta predisposición a infecciones y disminución en la cicatrización por lo que le daremos profilaxis antibiótica.
    Por último trataríamos caries ,en el 2.3 y s caries en el 3.8, aunque clínicamente este último no está visible en las fotografías.
    Para finalizar el tratamiento odontológicos, estudiaremos el caso y le propondremos al paciente la reposición de piezas ausentes, mediante la colocación de una prótesis parcial removible.

  37. Teresa Doménech Climent dijo:

    Paciente mujer de 78 años, la cual está bajo tratamiento inmunosupresor, Rapamune (Sicrolimús) y Cell-Cept (Mofetil micofenolato), puesto que fue trasplantada de riñón hacia 6 años y operada de carcinoma basocelular. Como tratamiento para el hipotiroidismo la paciente toma Levothroid (Levotiroxina) y destacar también como importante que se trataba de una paciente diabética, hipertensa, además también recibe como tratamiento AAS y Bonvira (Ac. Ibandrónico) desde hacía 4 años, bifosfonato para tratar la osteoporosis.
    La paciente presenta abundante placa, ausencia de numerosos dientes, fracturas, caries y facetas de desgaste y atricción de los dientes.
    Teniendo en cuenta la patología sistémica de la paciente sería conveniente realizar una interconsulta con su médico antes de realizar ciertos tratamientos, para valorar si hay que cambiar, disminuir o suprimir el Adiro, además de pedir un INR, los niveles de glucosa y tomar la tensión arterial, antes de la intervención. Por último consultaríamos la posible suspensión de la Bonvira, ya que la paciente lo lleva tomando desde hace 4 años y sería necesario suspenderlo durante 3 meses antes de realizar las extracciones de los restos radiculares, además habría que darle profilaxis antibiótica.
    En cuanto al plan de tratamiento primero se le realizaría una limpieza por la abundante placa bacteriana que presenta, se le realizarían las extracciones de los dientes 2.4 y 3.7 y obturaciones de los dientes 2.3 y 3.8 y por último valoraríamos una P.P.R superior e inferior para reposicionar los dientes ausentes.

  38. Virginia López Valera dijo:

    1. Teniendo en cuenta las características de esta paciente las cuales tienen especial relevancia en nuestro campo: mujer de 78 años, diabetes tipo II, HTA, osteoporosis, transplantada de riñón… hemos de hacer una interconsulta con su médico para valorar la retirada o disminución del Adiro, Coropres y Bonviva (al menos 3 meses) Si todo va bien el día de la intervención pediríamos el INR, glucosa, tensión arterial y profilaxis antibiótica teniando en cuenta que está inmunodeprimida por el Rapamune y el Cell-cept.
    2. Se realizaría la exodoncia de 2.4, 3.7 (levantando el puente), y 3.8 (por caries).
    3. Plan de tratamiento:
    – Instrucciones de higiene oral porque la paciente presenta placa
    – Obturación del 2.3
    – Colocaríamos prótesis parcial removible tanto en arcada superior como inferior

  39. Inmaculada Castro dijo:

    Paciente de 78 años, polimedicada con: inmunosupresores, antihipertensivos, antiagregantes plaquetarios, y bifosfonatos como tratamiento a los antecedentes médicos que presenta: trasplante renal, hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo II y osteoporosis, entre otros. Por tanto debido a la patología sistémica que presenta se debería hacer una consulta interdental con cada uno de sus médicos, asegurándonos de que la paciente está compensada.
    Plan de tratamiento: Detartraje para eliminar la placa (si sangra mucho lo haríamos por cuadrantes). Levantamiento de puente del 3.4-3.7, exodoncia del 3.7 y resto radicular del 2.4. Obturación del 3.4. y 3.8 .Como tratamiento protésico valoraríamos la colación de P.P.R en ambas arcadas. Antes de realizar exodoncias, se debería valorar índice de glucemia en ayunas el mismo día que fuéramos a tratar, tensión arterial, INR y suspenderíamos la toma de bifosfonatos previa consulta con su médico 3 meses antes de extracción. También consultar con el hematólogo la posibilidad de suspender el tratamiento con AAS antes de la extracción. Además daríamos cobertura antibiótica antes y después de realizar el tratamiento, por ser una paciente inmunodeprimida y diabética con mayor tendencia a padecer infecciones.

  40. Inmaculada Castro dijo:

    Paciente de 78 años, polimedicada con: inmunosupresores, antihipertensivos, antiagregantes plaquetarios, y bifosfonatos como tratamiento a los antecedentes médicos que presenta: trasplante renal, hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo II y osteoporosis, entre otros. Por tanto debido a la patología sistémica que presenta se debería hacer una interconsulta con cada uno de sus médicos, asegurándonos de que la paciente está compensada.
    Plan de tratamiento: Detartraje para eliminar la placa (si sangra mucho lo haríamos por cuadrantes). Levantamiento de puente del 3.4-3.7, exodoncia del 3.7 y resto radicular del 2.4. Obturación del 3.4. y 3.8 .Como tratamiento protésico valoraríamos la colación de P.P.R en ambas arcadas. Antes de realizar exodoncias, se debería valorar índice de glucemia en ayunas el mismo día que fuéramos a tratar, tensión arterial, INR y suspenderíamos la toma de bifosfonatos previa consulta con su médico 3 meses antes de extracción. También consultar con el hematólogo la posibilidad de suspender el tratamiento con AAS antes de la extracción. Además daríamos cobertura antibiótica antes y después de realizar el tratamiento, por ser una paciente inmunodeprimida y diabética con mayor tendencia a padecer infecciones.

  41. Laura Fernández Ferrer dijo:

    Paciente de 78 años polimedicada. Por su situación de inmunosupresión, el hipotiroidismo, la toma de bifosfonatos y la Diabetes Mellitus, aunque la paciente esté controlada, lo mejor es dar cobertura antibiótica antes, durante y después del tratamiento (Amoxicilina-ácido clavulánico). Además, por la diabetes es recomendable medir la glucemia el mismo día del tratamiento para asegurarnos de que la paciente está controlada (nunca hay que tratar a un paciente no controlado).
    Respecto al Adiro, la dosis habitual es de 300mg al día, con lo cual no existe riesgo de sangrado en exodoncias no complicadas. Con las medidas locales habituales podremos controlar las complicaciones. En caso de que alguna extracción se complique y haya que hacer cirugía recomendaremos el ácido tranexámico en enjuagues cada 6h durante los dos días siguientes a la cirugía. Para el dolor, el analgésico que se administrará será el Paracetamol.
    Si la hipertensión también está controlada tampoco supone ningún problema. Igualmente, para evitar complicaciones, si la paciente es muy nerviosa le daremos un ansiolítico antes de la intervención; y durante la misma, para la anestesia emplearemos máximo 2 carpules con vasoconstricción (aspirando siempre), y en caso de necesitar más, los siguientes sin vasoconstrictor.
    Igualmente es aconsejable la interconsulta con el endocrino y el hematólogo, ya que son ellos quienes manejan la medicación del paciente.
    También es importante destacar que la paciente toma bifosfonatos orales, lo que supone un riesgo de osteonecrosis maxilar tras las exodoncias. Debido a que lo toma ya desde hace 4 años, en conjunto con inmunosupresores, muchos autores aconsejan su retirada 3 meses antes de la cirugía y hasta la curación. Y después de la misma se pautarán enjuagues con clorhexidina.
    Como tratamiento propongo:
    – En primer lugar valorar la necesidad de tratamiento periodontal y hacer una limpieza.
    – Extracción del 2.4 y del 3.7, aplicando las medidas preventivas arriba mencionadas. – – Obturación el 2.3 y el 3.8, y en caso necesario, endodoncia.
    – Para la reposición de las piezas: prótesis parcial esquelética superior y prótesis fija inferior (levantamos puente y colocamos nuevo de 3.4 a 3.8).
    En el caso de pérdida de la dimensión vertical será necesaria la rehabilitación oral completa.
    – Por último, dar instrucciones de higiene oral.

  42. Bárbara Abella dijo:

    Puesto que se trata de una paciente mayor, diabética, con HTA, transplantada, con osteoporosis, que toma bifosfonatos, antiagregantes e inmunosupresores requiere unas medidas especiales de cara al tratamiento.

    Como es una paciente diabética, habría que ver si está controlada ó no, ya que el enfoque del tratamiento cambia según el caso.
    Como toma antiagregantes (Adiro) habría que hacer una interconsulta con su médico, pero al tratarse de exodoncias simples, se podrían realizar sin suspender el tratamiento, dando ácido tranexámico (Amchafibrin) 500mg: 2 ampollas bebidas cada 8h durante 3 días comenzando la víspera de la extracción, taponar el alveolo y enjuagues con ácido tranexámico cada 2 ó 4h después de la extracción si presenta hemorragia.
    Como está inmunodeprimida y toma bifosfonatos por vía oral desde hace 4 años, para la extracción de los restos radiculares se le debe recetar amoxicilina-clavulánico o clindamicina por vía oral, desde 2 días antes de la extracción y durante 10 días después de la extracción. Además hay que evitar que queden defectos óseos alveolares amplios, valorar la posibilidad de efectuar una sutura del alveolo, y tras la extracción, la paciente deberá realizar enjuagues con clorhexidina al 0.12%, 2 veces al día durante 15 días.

    Como plan de tratamiento habría que realizar tartrectomía e IHO, insistiendo en la importancia de mantener una buena higiene oral; levantar el puente que hay de 3.4 a 3.7, dejando la corona del 3.4; extraer los restos radiculares de 2.4 y 3.7, obturar el 2.3 y 3.8 y realizar una prótesis parcial removible tanto superior como inferior.

  43. Elena González dijo:

    Nos encontramos ante una paciente que presenta múltiples patologías entre ellas diabetes mellitus tipo II, hipertensión arterial y osteoporosis. Tenemos que tener en cuente está polimedicada y además inmunosuprimida por el trasplante de riñón.
    Plan de tratamiento:
    – En la arcada superior realizaría la exodoncia de los restos radiculares, obturación de 2.3 y confección de una prótesis parcial removible.
    – En la arcada inferior levantar el puente de 3.4 a 3.7, exodoncia de los restos radiculares de 3.7 y según el estado en que encontremos el 3.4 exodonciar o reconstruir. Tiramiento de la caries del 3.8 y la confección de una prótesis parcial removible.
    El protocolo de actuación seria:
    1. Solicitar interconsulta con su médico para solicitar la posibilidad de:
    a. Suprimir el tratamiento con Binvavia durante 3 meses.
    b. Posibilidad de retirar el Adiro.
    2. En caso de aceptar nuestra propuesta, habrá que solicitar la medición del INR
    3. Daremos profilaxis antibiótica con Amoxicilina-Clavulanico 2gr 1h antes del tratamiento y antes de empezar a realizar el tratamiento mediremos el nivel de glucosa en sangre.

  44. Alba Alarcón Navarro dijo:

    1. ¿Cómo enfocaría el caso teniendo en cuenta la patología sistémica del paciente?¿Qué medidas tomaría?
    1. Teniendo en cuenta que es un paciente diabético, lo primero preguntaremos si alguna vez ha sufrido alguna complicación aguda. Le recomendaremos que antes de las intervenciones desayune con normalidad y le realizaremos control de la glucemia antes de actuar.
    2. Por la HTA deberemos tener especial cuidado en el control del dolor, se usarán como máximos dos cartuchos de anestesia con vasoconstrictor, si fuera necesario más anestésico lo utilizaríamos sin adrenalina. Evitaremos los cambios bruscos de posición.
    3. Debido a la inmunosupresión se deberán dar antibióticos de amplio espectro (penicilinas) y evitar focos infecciosos.

    2. ¿Cómo actuaría ante los múltiples restos radiculares que presenta la paciente?
    Para la extracción de los RR en primer lugar haría una interconsulta con su médico para valorar el cambio o la supresión del Adiro y AAS .Como la paciente toma bisfosfonatos orales desde hace 4 años, también deberemos consultar con su médico para retirarlos durante 3 meses antes de realizar las exodoncias y se administrará profilaxis antibiótica para la intervención ya que además toma inmunosupresores.
    Antes de la intervención tomaremos también la glucosa, INR y PA.
    Las extracciones se realizarán de la forma más atraumática posible.

    3. Proponga un plan de tratamiento:
    1. Se darán IHO y tartrectomía si fuera necesario.
    2.Se obturará 2.3 y 3.8 con normalidad ( se pueden realizar antes de las extracciones de los RR debido al tiempo de espera)
    3. Se realizarán las extracciones de RR bajo cobertura antibiótica y aplicando clorhexidina posteriormente para evitar infecciones. Para la exo de los restos del 3.7 se corta el puente dejando la corona en 3.4.
    4. Se propone reposición de piezas ausentes con prótesis removible y colocación de férula de descarga para evitar el avance de las atricciones y facetas de desgaste.

  45. Alba Alarcón Navarro dijo:

    1. Teniendo en cuenta que es un paciente diabético, lo primero preguntaremos si alguna vez ha sufrido alguna complicación aguda. Le recomendaremos que antes de las intervenciones desayune con normalidad y le realizaremos control de la glucemia antes de actuar.
    2. Por la HTA deberemos tener especial cuidado en el control del dolor, se usarán como máximos dos cartuchos de anestesia con vasoconstrictor, si fuera necesario más anestésico lo utilizaríamos sin adrenalina. Evitaremos los cambios bruscos de posición.
    3. Debido a la inmunosupresión se deberán dar antibióticos de amplio espectro (penicilinas) y evitar focos infecciosos.

    Para la extracción de los RR en primer lugar haría una interconsulta con su médico para valorar el cambio o la supresión del Adiro y AAS .Como la paciente toma bisfosfonatos orales desde hace 4 años, también deberemos consultar con su médico para retirarlos durante 3 meses antes de realizar las exodoncias y se administrará profilaxis antibiótica para la intervención ya que además toma inmunosupresores.
    Antes de la intervención tomaremos también la glucosa, INR y PA.
    Las extracciones se realizarán de la forma más atraumática posible.

    Plan de tratamiento:
    1. Se darán IHO y tartrectomía si fuera necesario.
    2.Se obturará 2.3 y 3.8 con normalidad ( se pueden realizar antes de las extracciones de los RR debido al tiempo de espera)
    3. Se realizarán las extracciones de RR bajo cobertura antibiótica y aplicando clorhexidina posteriormente para evitar infecciones. Para la exo de los restos del 3.7 se corta el puente dejando la corona en 3.4.
    4. Se propone reposición de piezas ausentes con prótesis removible y colocación de férula de descarga para evitar el avance de las atricciones y facetas de desgaste.

  46. Josep Picó Orozco dijo:

    De entre toda la patología y medicación que presenta esta paciente de setenta y ocho años de edad, auquéllo más destacable para el manejo clínico odontológico será: la toma de bisfosfonatos vía oral (Bonvina: desde hace 4 años), la diabetes mellitus tipo II, la toma de un fármaco antiagregante plaquetario (Adiro), la medicación inmunosupresora y la hipertensión arterial. Debido a su estado de polimedicación, será conveniente la realización de una intercolsulta con su médico antes de iniciar cualquier tratamiento.

    La toma de bisfosfonatos nos va a condicionar el tratamiento quirúrgico (exodoncias de restos radiculares) en esta paciente por el riesgo de osteonecrosis. Se aconseja que en pacientes que tomen bisfosfonatos por vía oral durante más de tres años, se retire este fármaco tres meses antes y un mes y medio después de realizar la extracción. Sin embargo, esto se deberá consultar con su médico, y en caso de no poderle suspender la medicación, se realizarán las exodoncias de la manera más atraumática posible. De la misma manera, se consultará si es conveniente retirar el Adiro. Por otro lado, será importante conocer su estado de glucemia y tensión arterial antes de realizar cualquier intervención.

    El plan de tratamiento a seguir será:
    1. Fase higiénica.
    2. Extracción de los restos radiculares (2.4, 3.7)
    3. Obturación 2.3, 3.8 (valorar si es mejor extraer)
    4. Tratamiento protésico.

  47. Jose Carlos Sanchis Gonzalez dijo:

    1. Ante una mujer polimedicada de 78 años y con diversa patología sistémica, deberiamos conocer el tratamiento que esta llevando y ponernos en contacto con su medico. Tener en cuenta que el tratamiento antiagregante, inmosupresor y de bisfosfonatos nos pone ante un riesgo de hemorragia, infección y osteonecrosis.
    2. Ante el tratamiento con bisfosfonatos, si el medico puede retirar el Bonviva, se espera 3 meses para la extraccion. En caso de urgencia (dolor, infeccion) y/o no poder retirar el Bonviva, haremos las extracciones bajo el protocolo normal de estos pacientes (amoxicilina 875mg 2 dias antes y durante 15 dias) En cualquiera de los casos procurar hacer una cirugía lo mas atraumatica posible.
    Ante el tratamiento con Adiro, en caso de extracciones sencillas no se retira el medicamento y se aplican medidas hemostaticas locales.
    Ante el tratamiento con inmunosupresiores, hay que recordar que las extracciones se han de realizar bajo profilaxis antibiotica. (amoxcilina 2 dias antes y 5 dias despues)
    3. TRATAMIENTO:
    – Levantar el puente 3.4-3.7
    – Extracción de raices del 3.7 y valoracion del 3.4
    – Extracción del resto radicular 2.4
    – Obturación de la caries del 2.3
    – Prótesis parcial removible superior e inferior (implantes contraindicados)

  48. Estefanía Martínez Ortiz dijo:

    Se trata de una paciente diabética tipo II, que sufre hipertensión arterial, toma bifosfonatos para combatir la osteoporosis, inmunosupresores tras ser trasplantada de riñón y Adiro.
    Para poder realizar la exodoncia de los restos radiculares de 2.4 y 3.7 hay que tener en consideración las complicaciones que pueden derivarse de la medicación que toma y por ello hay que tomar una serie de medidas:
    – Aunque en la analítica los niveles de glucosa están controlados, habría que pedirle la prueba de la hemoglobina glicosilada el día de la extracción.
    – Los bifosfonatos suponen un riesgo de osteonecrosis. Además, este riesgo se ve incrementado por la edad avanzada de la paciente y el hecho de estar tomándolo durante más de 3 años. Por ello, realizaremos una interconsulta con el médico que se lo prescribió por si fuera posible suspender el fármaco o sustituirlo por otro, ya que lo ideal sería suspender su toma 3 meses antes de la exodoncia y retomarlo 1 mes y medio después. De no ser posible, discutiremos con la paciente los riesgos y beneficios que suponen las extracciones y en caso de decidir hacerlas debemos dar profilaxis antibiótica 3 días antes de la exodoncia (amoxicilina/ ácido clavulánico 875/125 mg o clindamicina 300 mg cada 8 horas y 10 días después), extraer los restos radiculares siendo muy cuidadosos y suturando si es posible, así como que realice enjuagues de clorhexidina al 0’12%.
    – La administración de Adiro puede conllevar problemas de sangrado. Pero como se trata de exodoncias simples, no es necesario suspender el tratamiento. Aunque pediremos el INR ese día, el cual debe ser menor de 3’5. Daremos ácido tranexámico 500mg, 2 ampollas bebibas cada 8 horas durante 3 días comenzando la víspera de la extracción, taponaremos el alveolo y que realice enjuagues con ácido tranexámico cada 2 o 4 horas después de la extracción si presenta hemorragia.
    Además requiere que se le realicen más tratamientos, por lo que el plan de tratamiento a seguir será:
    – Antes de realizar cualquier tratamiento es fundamental tener una higiene oral excelente y sanear las encías para reducir el riesgo de infecciones dentales o periodontales, por lo que se realizaría un detartraje para eliminar la abundante placa.
    – Quitar el puente del 3.4 – 3.7 conservando la corona del 3.4 y realizar las exodoncias de los restos radiculares del 3.7 y 2.4.
    – Obturar las caries del 2.3 y 3.8 (podría considerarse la extracción de éste ya que no realiza ninguna función debido q a que no tiene antagonista, pero por el posible riesgo de osteonecrosis es preferible un tratamiento más conservador).
    – Proponer la confección de prótesis parcial removible superior e inferior, que ajusten bien para evitar traumatizar los tejidos blandos y que se las quite por las noches (Otra opción sería la colocación de implantes pero hay un riesgo elevado de fracaso de osteointegración o de osteonecrosis por estar tomando bifosfonatos por más de 3 años).

  49. Liliya Oprysnyk dijo:

    Nos encontramos ante una paciente de avanzada edad y con varias patologias sistémicas importantes. En cuanto a las consideraciones previas cabe destacar: el gran riego de sufrir infecciones y sangrado debido a las patologias de base, por lo cual deberiamos:
    – programar citas matutinas en un ambiente relajado
    – considerar si es necesaria un previa sedación ( las benzodiacepinas están contraindicadas)
    – comprobar siempre qué medicación se ha tomado el paciente, igual que su ingesta
    – comprobar la tensión arterial y los niveles de glucosa
    – considerar si es necesaria una previa profilaxis antibiótica
    – utilizar anestesia sin vasoconstrictor
    – disponer de medidas de hemostasia local y sutura
    – detenido análisis de la analítica del paciente
    – en caso de duda realizar siempre una interconsulta
    En cuanto al plan de tratamiento:
    – exodoncia de 2.4 y 3.7, dejando los restos radiculares de 4.5 y 2.7 ( siempre y cuando no molesten a la paciente y no conlleven un riesgo de infección) debido a la avanzada edad y a la importancia de las patologias de base. Realizaremos suturas pertinentes para facilitar la cicatrización.
    -obturación de caries de 2.3 y 3.8
    – cortar el puente, dejando tan sólo la corona del 3.4
    – expliacar la opción de colocar una prótesis parcial removible en lugar del puente que retiramos, asi como de otra prótesis removible en la arcada antagonista

  50. Paula Llorca dijo:

    1. Se trata de un paciente de edad avanzada, y el principal riesgo que presenta es que estrá polimedicado (inmunosupresores, bifosfonatos y antiagregantes) debido a sus múltiples patologías. Debemos realizar una profilaxis antibiótica, comprobar los niveles de glucemia en la analítica y consultar con su médico antes de intervenir.
    2. En cuanto a los restos radiculares, si le molestan a la paciente o presentan riesgo de infección deberían extraerse. En el caso del 2.4 y 3.7 la extracción es obligatoria.
    3. Además, obturaciones del 2.3 y 3.8 y plantear una PPR.

  51. Alicia Llabrés dijo:

    Se debe dar tratamiento antibiótico profiláctico debido a la patología sistémica de la paciente. Debemos tener en cuenta que toma bifosfonatos hace 4 años para la osteoporosis y deberemos hacer interconsulta con el medico de cabecera explicándole el tratamiento que debemos realizar pero que no podemos porque nos lo impide la medicación actual de la paciente.
    El plan de tratamiento que propondría seria: detartraje, obturaciones de las caries de 2.3 y 3.8, se cortara el puente del 3.4-3.7 dejando coronado el 3.4 y retirando el resto y después cuando su medico nos lo permita realizaremos las exodoncias del 2.4 y 3.7 y por ultimo le recomendaría un tratamiento protésico para restablecer las piezas ausentes y mejorar la función masticatoria.

  52. silranja dijo:

    Muchas gracias a todos por participar en este foro.
    Nos encontramos ante una paciente compleja, como habéis comentado muchos, ya que tenemos varias dificultades a la hora de realizar el tratamiento. Por un lado la paciente está trasplantada, por lo que la paciente toma inmunosupresores y puede tener problemas de infección, así como en la coagulación. Por otro lado, es una paciente que toma bisfosfonatos orales.
    En primer lugar, realizaremos interconsultas con los especialistas que la tratan para conocer su estado general y conocer la mayor información posible a la hora de tratarlas.
    En cuanto al tratamiento dental, lo primero sería realizar las exodoncias del 2.4 y del 3.7. Para ello, pediremos pruebas de hemostasia por el problema renal, pero no será necesario retirar el antiagregante. En cuanto a los bisfosfonatos, como habéis comentado algunos no hay evidencia científica que apoye la conveniencia de retirar el fármaco y hay mucha controversia en este punto. Debe ser siempre el reumatólogo el que valore la conveniencia y tome la decisión de retirarlos o no, nunca debemos tomar la decisión nosotros. Cortaremos el puente de 2.4 al 2.7 por detrás de la corona del 2.4, y realizaremos las mismas teniendo en cuenta que deberemos dar profilaxis antibiótica por el estado de inmunosupresión. En cuanto al resto radicular del 2.7, no creemos que se deba realizar la exodoncia ya que está asintomático y lleva así años, está totalmente cubierto por hueso y sería necesario realizar una ostectomía muy amplia para su exodoncia.
    En segundo lugar, se darán instrucciones de higiene oral y realizaremos un a profilaxis, para posteriormente realizar las obturaciones de 2.3 y 3.8.
    Por último, tendríamos que valorar la rehabilitación protésica, que como habéis comentado muchos se puede realizar perfectamente con prótesis parciales. Deberíamos también valorar la posibilidad de colocar implantes ya que con bisfosfonatos orales no existe una contraindicación absoluta y se pueden realizar explicándole muy bien el riesgo al paciente, que firmará un consentimiento informado expresamente realizado para este punto.

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